ベンハウスかんたんホームページのお申し込み

この度は弊社ベンハウスかんたんホームページをご検討いただき、ありがとうございます。
下記フォームにご記入の上、「送信」ボタンを押してください。

尚、送信前にサービス紹介お値段およびサービス利用規約をよくお確かめ下さい。

会社名(必須)

(例:山田商事株式会社)
ご住所(必須)

(例:豊島区東池袋1-1-1)
お電話番号(必須)

(例:03-1234-5678)
半角でお願いします。
ファックス番号

(例:03-1234-5678)
半角でお願いします。
更新担当者(必須)

(例:山田太郎)
メールアドレス(必須)

(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。
初期設定パック(必須)
お値段サービス紹介をよくご確認ください。

追加機能
メールマガジン
ショッピングカート
初期設定オプション
独自ドメイン
独自ドメイン+メール
図版作成、画像加工
初期コンテンツ作成ページ数 (コンテンツ内容はすべてデジタルデータでご提供していただく必要があります。)
メールオプション
独自ドメイン+メールをお申し込みの場合のオプションです。
独自ドメインメールアドレス
メールウィルスチェック
迷惑メール検知
メールディスク容量追加
維持・更新・定額サービス(必須)
お値段をよくご確認ください。
ご質問等ありましたらご自由にご記入下さい
※2500 文字以内でお願いします

内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

(上記ボタンを押した後、次の画面がでるまで、4〜5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。)

入力がうまくいかない場合は、上記内容をご記入の上、メールにてお申込ください。